Prošnja za sprejem v institucionalno varstvo
* Območna Enota: Datum izpolnjevanja:
* Izvajalec:
Datum prejema:
Vrsta storitve:
UPORABNIK
* 1. Ime:
* 1.1 Priimek:
* 2. Enotna matična številka občana   (EMŠO):
3. Stalno prebivališče:
* 3.1 Ulica:
* 3.2 Kraj:
* 3.3 Občina:
* 3.4 Pošta:
4. Telefonska/GSM številka:
* 4.1 Naslov elektronske pošte:
* 5. Ali ste prostovoljno zdravstveno zavarovani:
ZAKONITI ZASTOPNIK OZ. POOBLAŠČENEC
Zakoniti zastopnik je kot tak določen z zakonom ali z aktom pristojnega organa na podlagi zakona. Pooblaščenec je tisti, ki ga uporabnik s pooblastilom pooblasti, da ga zastopa v postopku sprejema, premestitve oziroma odpusta iz zavoda.
6.1 Ime:
6.2 Priimek:
7.1 Ulica:
7.2 Kraj:
7.3 Občina:
7.4 Pošta:
8.1 Telefonska/GSM številka:
8.2 Naslov elektronske pošte:
8.3 Nastopa kot:
KONTAKTNA OSEBA
Kontaktna oseba je:
 9.1 Ime:
9.2 Priimek:
10.1 Ulica:
10.2 Kraj:
10.3 Občina:
10.4 Pošta:
11.1 Telefonska/GSM številka:
11.2 Naslov elektronske pošte:
MESEČNI DOHODKI UPORABNIKA IN PLAČILO STORITVE
*
* 		12.  Mesečni redni dohodki:
PLAČILO STORITEV
(ne velja za otroke in mladostnike s posebnimi potrebami):
*
*
13.1 Ime:
13.2 Priimek:
13.3 Rojen(a) leto:
13.4 Telefon:
13.5 Ulica:
13.6 Pošta:
13.7 Razmerje do upravičenca:
ImePriimekTelefonPoštna številkaRazmerje
STORITVE
14. Navedite, zakaj želite bivati v zavodu:
KAKŠNO VRSTO, TRAJANJE IN OBLIKO STORITVE ŽELITE?
* 15.1 Vrsta:

* 15.2 Trajanje:

od    do
* 15.3 Oblika:
15.4 Prevoz: Ali v primeru dnevnega varstva potrebujete prevoz?  
* 16. V kakšni sobi želite bivati:
17. Kakšno pomoč potrebujete pri vsakdanjih opravilih in funkcijah:
Pri Stopnja pomoči Opombe
17.1 oblačenju in slačenju:
17.2 obuvanju in sezuvanju:
17.3 umivanju, kopanju:
17.4 prehranjevanju:
17.5 odvajanju:
* 18. Kdaj želite začeti uporabljati storitev   (DD.MM.LLLL):
19. Želim, da se prošnjo za sprejem posreduje še naslednjim izvajalcem:
Območna Enota:
Izvajalec
Ime izvajalcaTip izvajalca
*
*
Način Vložitve: